ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу лицензии по содержанию игорного заведения
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации, предприятия)
__________________________________________________________________
(место и дата регистрации)
__________________________________________________________________
(банковские реквизиты)
Телефон _______________________________
Телефакс ______________________________
Виды игорных заведений и виды, количество игорного оборудования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(территория, на которой будет действовать игорное заведение)
__________________________________________
(испрашиваемый срок действия лицензии)
Приложения: (документы согласно Положению о лицензировании
деятельности по содержанию тотализаторов и игорных
заведений).
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, знакомы и обязуемся выполнять.
_____________________ (подпись руководителя)
М.П. _____________________ (гл. бухгалтера)
_____________________ 1994 г.
Утверждено
Постановлением
Главы Администрации области
от 17 мая 1994 года N 221-п