Прошу оказать социальную поддержку моей семье, т.к. за последние три месяца ежемесячный доход сложился ниже установленного минимального уровня обеспеченности.
Состав семьи:
══┬═════════════════════┬═════════┬═══════════┬════════┬══════════
NN│ │ Год │ Родствен. │ Доход │Источник
пп│ Фамилия,имя,отчество│ рождения│ отношения │ в руб. │дохода
══┴═════════════════════┴═════════┴═══════════┴════════┴══════════
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
5._______________________________________________________________
6._______________________________________________________________
7._______________________________________________________________
8._______________________________________________________________
9._______________________________________________________________
10.______________________________________________________________
Итого:
Совокупный денежный доход на 1 члена семьи составляет _______________________________________________ рублей в месяц.
В личном подсобном хозяйстве имею (указать вид и количество скота, площадь земельного участка) _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
"___"____________19___ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
<*> Записывается среднемесячный совокупный денежный доход, подтвержденный документами, за последние три месяца (основная зарплата, зарплата получаемая по совместительству, стипендии, пенсии, алименты, все виды пособий, другие доходы). Данные должны соответствовать декларации, подаваемой в налоговую инспекцию.
Акт N ______
обследования семьи гр.___________________
Комиссия в составе:
- депутата райсовета по округу______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
- сотрудника службы социальной защиты _______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование района)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
изучив материальное положение семьи гр.______________________________
сделала вывод _______________________________________________________
(семья остронуждающаяся или неостронуждающаяся).
Считаем необходимым установить <*>
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___"____________ 199__ г. ___________________________
(подписи)
<*> указывается срок: (ежемесячно, разовая помощь) и вид помощи (натуральная, денежная, закрепление за магазином - салоном, оплата коммунальных услуг; для последнего - указывается N лицевого счета).
Карточка N ______
регистрации получения социальной помощи
═══════════┬══════════════┬════════════┬═════════════┬═════════════
Виды помощи│ Ф.И.О. │ Дата │ Подпись │ Подпись
│ получателя │ получения │ получателя │ отв.лица
═══════════┴══════════════┴════════════┴═════════════┴═════════════
Отметка о прекращении помощи:
══════════════════════════┬══════════════┬════════════┬════════════
Краткое изложение при- │ N и дата │ Подпись │ Подпись
чины прекращения помощи │ протокола │ главы │ отв.лица
│ комиссии │ семьи │
══════════════════════════┴══════════════┴════════════┴════════════
Карточка закрыта "___"_________ 199__г. __________________
и сдана на хранение___________________ подпись
сотрудника службы
соц. защиты
Текст документа сверен по:
официальная рассылка