Заявление
Прошу назначить мне адресное социальное пособие в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 6 мая 2002 года N 119 "О мерах по социальной поддержке женщин, вставших на учет по беременности и родам в медицинских учреждениях".
Выплату пособия производить через отделение Сберегательного банка Российской Федерации N __________, филиал N ___________, счет ___________________________ или организации федеральной почтовой связи (при отсутствии на территории муниципального образования Омской области отделений Сберегательного банка Российской Федерации).
Обязуюсь в течение 5 дней извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, а в случае обнаружения излишней выплаты пособия вернуть излишне выплаченную сумму.
_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)