|
|
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество получателя)
|
_________________________________________________________________________ (адрес)
|
Срок беременности _______________________________________________________ (при постановке на учет) Дата постановки на учет _________________________________________________
|
Срок первоначальной выплаты _____________________________________________ (12 недель и выше)
|
Печать Подписи Председатель КЭК
Лечащий врач
_________________________________________________________________________
| |
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК | Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК |
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
| Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
|
Отметка о завершении беременности Дата ________________ Печать Срок ________________ Подпись председателя КЭК | Отметка о завершении беременности Дата ________________ Печать Срок ________________ Подпись председателя КЭК |
Текст документа сверен по:
газета "Омская правда",
N 41 от 7 июня 2002 года