2.1. Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает государственные гарантии в области медицинской помощи населению и распространяется на всех граждан РФ, проживающих в Омской области. Для реализации территориальной программы ОМС создана государственная областная медицинская касса "Пульс" (ОМК "Пульс), гарантирующая всеобщность и равную доступность медицинской помощи установленного органами государственного управления, местной администрацией объема и качества для всех слоев населения.
2.2. На территории Омской области ОМК "Пульс" осуществляет: сбор страховых взносов на ОМС со всех страхователей, формирование областного фонда ОМС, его распределение между представительствами и страховыми медицинскими организациями.
2.3. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию, вправе осуществлять на территории области ОМС населения при условии получения ими страховых средств от ОМК "Пульс". Эти средства распределяются ОМК в соответствии с численностью застрахованных страховыми организациями контингентов по подушевому нормативу, дифференцированному по полу и возрасту. Методика определения подушевого норматива разрабатывается и утверждается ОМК "Пульс" совместно с Управлением здравоохранения администрации области для сельской местности и отделом здравоохранения при администрации города для г. Омска - ежегодно. На проведение работ по сбору и перераспределению фонда ОМС ОМК "Пульс" вправе расходовать 0,1% собранного фонда ОМС.
2.4. ОМК "Пульс" осуществляет перестрахование всех страховых медицинских организаций, ведущих ОМС на территории области для обеспечения устойчивости системы и реальных гарантий оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
2.5. Добровольное медицинское страхование осуществляется страховыми организациями на коммерческой основе. Страховщики самостоятельно разрабатывают программы, правила и условия добровольного медицинского страхования. Ставки страховых взносов, тарифы на медицинские услуги являются договорными.
2.6. Страховые взносы страхователей при ОМС устанавливаются на 1993 год в размерах, обеспечивающих выполнение территориальной программы ОМС. Расходы на ведение дела страховыми медицинскими организациями устанавливаются в размере 3,4% от собственного фонда ОМС (страховой тариф). Экономия средств страхового тарифа является прибылью страховой медицинской организации и расходуется ею по собственному усмотрению.
2.7. Страховые взносы на ОМС перечисляются страхователями на собирательные счета ОМК "Пульс", ее филиалов и др. учреждений системы областной медицинской кассы ежемесячно. Первое перечисление страхователь производит за 15 дней до начала действия договора страхования (до 15 декабря 1992 г.) в объеме не менее 1/12 годового взноса на обязательное медицинское страхование. В дальнейшем перечисление страховых взносов на собирательный счет областной медицинской кассы производится страхователями не позднее 10 числа каждого месяца (до 10 января 1993 г.) в объеме не менее 1/12 годового взноса с учетом индексации. Перерасчеты между всеми субъектами медицинского страхования производятся ежеквартально до 20 числа следующего месяца.
2.8. Страхователь уплачивает учреждению системы ОМК за несвоевременное перечисление страховых взносов пеню в размере 0,5% несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки, что не освобождает его от уплаты страхового взноса.
2.9. Страховая медицинская организация (системы ОМК "Пульс" или независимый страховщик) вправе приостановить действие договора при истечении 20 дней просрочки очередного взноса страхователя, уведомив об этом страхователя и ОМК "Пульс".
2.10. Сумма взносов подушевых нормативов в зависимости от численности застрахованных перечисляется учреждениями системы ОМК "Пульс" на счета независимых страховщиков за 5 дней до начала действия договора страхования и не позднее 15 числа каждого последующего месяца.
2.11. Учреждение системы ОМК "Пульс" уплачивает независимому страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов по подушевому нормативу пеню в размере 0,4% несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки, что не освобождает его от перечисления страхового взноса.
3.12. В случае отказа страховой медицинской организации в предоставлении застрахованному предусмотренной территориальной программой ОМС медицинской услуги, а также неполного или не качественного оказания такой услуги, страхователю возвращается 50% индивидуального (подушевого) ежемесячного взноса данного застрахованного.
2.13. Фонды обязательного медицинского страхования.
2.13.1. ОМК "Пульс" сумму всех взносов на ОМС распределяет на:
- создание фонда перестрахования в размере 20% от собранных средств;
- средства, передаваемые учреждениям системы ОМК "Пульс" для непосредственного обязательного медицинского страхования граждан по их договорам. Размер этих средств определяется в зависимости от численности застрахованного контингента и утвержденного подушевого норматива;
- средства, передаваемые независимым страховщикам для обязательного медицинского страхования граждан по их договорам. Размер этих средств определяется в зависимости от численности застрахованного контингента и утвержденного подушевого норматива;
- средства на ведение дел в ОМК "Пульс".
2.13.2. В страховых медицинских организациях (ОМК "Пульс", учреждения ее системы, независимые страховщики) средства фонда ОМС используются для создания:
- фонда финансирования медицинской помощи и иных услуг, оказываемых в соответствии с территориальной программой ОМС;
- резервного фонда в соответствии с нормативными документами Правительства РФ, областной администрации, собственных Уставов или Положений о деятельности;
- фонда профилактических мероприятий;
- фонда содержания страховой организации (п. 1.6). Размер ассигнований на содержание страховой организации устанавливается в виде средств, привлекаемых организацией по собственным договорам ОМС.
2.14. Чистая прибыль, полученная от использования временно свободных средств перестраховочного и резервных фондов ОМС, остаток средств фонда ОМС - учитываются по каждому страхователю страховыми медицинскими организациями по собственным договорам и по согласованию со страхователями используются:
- на пополнение перестраховочного и резервных фондов;
- засчитывается в счет будущих страховых взносов;
- для благотворительного добровольного страхования малоимущих слоев населения;
- на добровольное страхование застрахованных по обязательному страхованию;
- на улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;