Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой отзыва___________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
избранного депутатом __________________________________________________
(наименование представительного органа
_________________________________________________________________
местного самоуправления)
от избирательного округа N _____,
и зарегистрированную __________________________________________________
(наименование органа, выдавшего
______________________________________________________________________
регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _____________, выданное _________________
(дата выдачи)
Основания для отзыва __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Место, где проводился сбор подписей _____________________________________
(сельсовет, поселение)