Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой отзыва депутата Алтайского краевого Совета народных депутатов ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
избранного депутатом от избирательного округа N ____,
и зарегистрированную Избирательной комиссией Алтайского края.
Регистрационное свидетельство N __________, выданное ___________________
(дата выдачи)
Основания для отзыва _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
место, где проводился сбор подписей ____________________________________
(район, поселение)
_____________________________________________________________________
N N | Фамилия, имя, | Год рождения ( в возрасте | Адрес места жительства (район, поселение, улица, дом, квартира) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
_____________________________________________________________________
жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число