Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
и зарегистрированную__________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
_____________________________________________________________________
свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ____________, выданное _________________
(дата выдачи)
Место, где проводился сбор подписей ____________________________________
(сельсовет, поселение)
_____________________________________________________________________
N N | Фамилия, имя, | Год рождения ( в возрасте | Адрес места жительства (район, поселение, улица, дом, квартира) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю:________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
______________________________________________________________________
жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число
______________________________________________________________________
и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта