Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность ____________________________________________________________
(наименование должности выборного должностного лица
_____________________________________________________________________
местного самоуправления) (фамилия, имя, отчество кандидата, дата
_____________________________________________________________________
рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность
_____________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род
_____________________________________________________________________
занятий), место жительства (наименование района, поселения),
_____________________________________________________________________
выдвинутого избирателем, группой избирателей, избирательным
____________________________________________________________________
объединением, избирательным блоком, в порядке самовыдвижения)
Место, где проводился сбор подписей ____________________________________
(сельсовет, поселение)
____________________________________________________________________
N N | Фамилия, имя, | Год рождения ( в возрасте | Адрес места жительства (район, поселение, улица, дом, квартира) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |