Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты______________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
по избирательному округу ____________ ________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата,
____________________________________________________________________
дата рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность
_____________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),
_____________________________________________________________________
место жительства (наименование района, поселения), выдвинутого
_____________________________________________________________________
избирателем, группой избирателей, избирательным объединением,
_____________________________________________________________________
избирательным блоком, в порядке самовыдвижения)
Место, где проводился сбор подписей ____________________________________
(сельсовет, поселение)
_____________________________________________________________________
N N | Фамилия, имя, | Год рождения ( в возрасте | Адрес места жительства (район, поселение, улица, дом, квартира) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________