+----------------------------------------------------------------+
¦ РАСПОРЯДИТЕЛЬНАЯ ЛИЦЕНЗИЯ ¦
¦ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ ВОДНЫМ ОБЪЕКТОМ ¦
¦ ¦
¦ +-----+ +---------+ ¦
¦ +-----+ +---------+ ¦
¦ Серия Номер ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Дата регистрации ___________________________________________¦
¦ Специально уполномоченный государственный орган управления¦
¦использованием и охраной водного фонда, выдавший¦
¦распорядительную лицензию ______________________________________¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Выдана _____________________________________________________¦
¦ (субъект предпринимательской деятельности, ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ получивший данную лицензию) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦в лице _________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица, ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ представляющего субъект предпринимательской деятельности) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Владелец лицензии на водопользование _______________________¦
¦ (Ф.И.О., почтовый ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ адрес лица, представляющего субъект предпринимательской ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ деятельности) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Реквизиты лицензии на водопользование ______________________¦
¦ (серия, номер, вид, ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ дата регистрации) ¦
¦ Целевое назначение водопользования _________________________¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Наименование водного объекта и его пространственные границы ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ (координаты водного объекта или его части, места забора ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ (сброса) воды) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Сведения о водном объекте __________________________________¦
¦ (гидрологические характеристики ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ применительно к целям водопользования) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Срок действия распорядительной лицензии ____________________¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ N 001130 ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются¦
¦следующие документы: ___________________________________________¦
¦ (название документа, количество страниц) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Уполномоченный представитель Представитель субъекта ¦
¦государственного органа, хозяйственной деятельности, ¦
¦выдавшего распорядительную получившего распорядительную ¦
¦лицензию лицензию (водопользователь) ¦
¦ ¦
¦ ------------------------- ------------------------ ¦
¦ (должность, Ф.И.О.) (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦
¦ Подпись ________________ Подпись _______________ ¦
¦ ¦
¦ Дата ___________________ Дата __________________ ¦
¦ ¦
¦ ------------------------ ----------------------- ¦
¦ ¦
¦ М. П. М. П. ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+