+----------------------------------------------------------------+
¦ ЛИЦЕНЗИЯ ¦
¦ НА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЕ ¦
¦ (поверхностные водные объекты) ¦
¦ ¦
¦+-----+ +---------+ +---------+ ¦
¦+-----+ +---------+ +---------+ ¦
¦Серия Номер Вид лицензии ¦
¦ ¦
¦ Дата регистрации ___________________________________________¦
¦ Специально уполномоченный государственный орган управления¦
¦использованием и охраной водного фонда, выдавший лицензию ______¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Выдана _____________________________________________________¦
¦ (субъект предпринимательской деятельности, ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ получивший данную лицензию) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦в лице _________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица, ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ представляющего субъект предпринимательской деятельности) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Целевое назначение водопользования _________________________¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Наименование водного объекта и его пространственные границы ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ (координаты водного объекта или его части, места забора ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ (сброса) воды) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Сведения о водном объекте __________________________________¦
¦ (гидрологические уровни ¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦территории применительно к целям водопользования) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Разрешенный водозабор ______________________________________¦
¦ (... куб. м/год, ... тыс. куб. м/сутки)¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Количество и качество сбрасываемых сточных вод _____________¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ Срок действия лицензии _____________________________________¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ N 005051 ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются¦
¦следующие документы: ___________________________________________¦
¦ (название документа, количество страниц) ¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Уполномоченный представитель Уполномоченный представитель ¦
¦государственного органа, субъекта хозяйственной ¦
¦выдавшего лицензию деятельности, получившего ¦
¦ лицензию (водопользователь) ¦
¦ ------------------------ ¦
¦ (должность, Ф.И.О.) -------------------------- ¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦
¦ Подпись ________________ Подпись _______________ ¦
¦ ¦
¦ Дата ___________________ Дата __________________ ¦
¦ ¦
¦ ------------------------ ----------------------- ¦
¦ ¦
¦ М. П. М. П. ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+