Утверждено
постановлением
администрации края
от 25.05.98 г. N 315
Категория ломосдатчика __________________
Происхождение лома,
источник заготовки _______________________
ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ N
От ______________ 19___года
Ломополучатель _____________________________________________________
Ломосдатчик ________________________________________________________
Отделение банка ____________________________________________________
Расчетный счет ломосдатчика ________________________________________
Транспорт (серия, N) _______________________________________________
N путевого листа ___________________________________________________
Чей транспорт ______________________________________________________
Чья погрузка _______________________________________________________
Расстояние (км) ____________________________________________________
+-------------------------------------------------------------+
¦Наименование ¦Код ¦Вес ¦Вес ¦Процент ¦Вес ¦Цена¦Сумма¦
¦лома по ГОСТу ¦лома¦Брутто¦тары¦засоренности¦нетто¦ ¦ ¦
¦2787-75, по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ГОСТу 1639-78 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+------+----+------------+-----+----+-----¦
+--------------+----+------+----+------------+-----+----+-----¦
+--------------+----+------+----+------------+-----+----+-----¦
+--------------+----+------+----+------------+-----+----+-----¦
+-------------------------------------------------------------+
Итого
Вес нетто (прописью) _______________________________________________
Сдал акт и получил ______________ принял ___________________________
Происхождение лома и отходов подтверждаю ______________________
подпись ломосдатчика
Инспектор - сдатчик ________________________________________________
УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____
Указанный лом и отходы соответствуют требованиям ГОСТа 2787-75, ГОСТа 1639-78, являются взрывобезопасными и могут быть могут быть допущены к переработке и использованию в качестве металлической шихты.
Печать Подписи:
"___"_________19___ г. ______________________________________
(ответственный представитель ломосдатчика)
___________________________________________
(пиротехник, производивший проверку металлолома)