-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N ¦ Получатель ¦ Установленная квота ¦Сорт этилового¦ Объем отгрузок ¦Дата ¦Номер ¦Регистра- ¦Дата
п/п+----------------------+---------------------¦спирта, +-----------------------¦отгруз-¦товарно- ¦ционный ¦пересе-
¦наименование¦ серия, ¦ объем ¦ кем ¦наименование ¦ всего ¦в т.ч. на ¦ки ¦транспорт-¦номер ¦чения
¦получателя, ¦ номер, ¦тыс. дал<*>¦установ- ¦алкогольной ¦тыс. дал<*>¦экспорт ¦ ¦ного ¦таможенной¦границы
¦адрес ¦ дата +-----------¦ лена ¦продукции +-----------¦тыс. дал<*>¦ ¦документа ¦декларации¦
¦ ¦получения¦млн. руб. ¦ ¦ ¦млн. руб. +-----------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии,¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. руб. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вид дея- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------+---------+-----------+---------+--------------+-----------+-----------+-------+----------+----------+-------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примечание: 1. Стоимость этилового спирта и алкогольной продукции
указывается в оптово-отпускных ценах.
2. Графы 4, 5 разделов II и III заполняются только по
этиловому спирту.
Печать Руководитель предприятия (организации) ________________
(Фамилия, И.О.)
Главный бухгалтер ________________
(Фамилия, И.О.)