Приложение N 4
к постановлению администрации
города от 13 сентября 1995 г. N 430
Декларация
о совокупном доходе семьи для предоставления
безналичных компенсаций (субсидий) гражданам
на оплату жилищно-коммунальных услуг
--T--------------T---------------------T---------------------T-----------------T--------T--------
|Фамилия, имя, |Место основной работы|Заработок, стипендия,|Пособия, выплаты,|Иные |Итого
|отчество члена|(учебы, службы). Если|денежное довольствие,|алименты, |денежные|(гр. 4 +
N |семьи |пенсионер, инвалид, |пенсия (по основному |компенсации на |доходы |гр. 5 +
| |стипендиат или |месту работы, учебы) |детей | |гр. 6)
| |безработный - указать| | | |
--+--------------+---------------------+---------------------+-----------------+--------+--------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
--+--------------+---------------------+---------------------+-----------------+--------+--------
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
--+--------------+---------------------+---------------------+-----------------+--------+--------
Всего: | | | | |
Примечание: Контроль за достоверностью деклараций, предоставляемых гражданами, возлагается на ЖЭУ, ПЖЭТЫ, администрации ЖСК и ЖК, занимающиеся предоставлением компенсаций.
Ознакомлен, что в случае обнаружения недостоверных сведений о совокупном доходе семьи лишаюсь права на компенсацию (субсидию) за истекший и последующий кварталы и несу полную ответственность за предоставленные сведения.
"___" _________ 1995 г. Личная подпись
Заместитель главы
администрации г.Барнаула С.И.Штань