Приложение к Закону
Протокол
об административном правонарушении
гор. (пос.село) __________________ "___"____________ 19____г.
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего
___________________________________________________________________
протокол)
составил настоящий протокол о совершении административного
правонарушения.
Фамилия, имя, отчество правонарушителя _____________________
_________________________________________________________________
Год и место рождения ____________________________________
_________________________________________________________________
(в отношении несовершеннолетнего также число и месяц рождения)
Место жительства __________________________________________
___________________________________________________________________
В течение года до совершения настоящего правонарушения подвергался
административным взысканиям ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(когда, кем, за что, вид взыскания)
Документ, удостоверяющий личность __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Описание совершенного административного правонарушения _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(место, время совершения, существо правонарушения, квалификация в
соответствии с законом Алтайского края "Об административной
ответственности за нарушения правопорядка на территории Алтайского
края")
Свидетели __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства)
Потерпевшие ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства)
Гражданину _____________________________разъяснены его права
и обязанности, предусмотренные статьей 247 Кодекса РСФСР об
административных правонарушениях.
Объяснение правонарушителя _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для рассмотрения дела ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы родителей или
лиц, их замещающих, при составлении протокола о правонарушении,
совершенном лицом в возрасте до 18 лет)
К протоколу прилагаются ___________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу документов и предметов)
Подписи ___________________________
(правонарушитель)
___________________________
(свидетель)
___________________________
(свидетель)
___________________________
(потерпевший)
___________________________
(должностное лицо, соста-
вившее протокол)
Принятое по делу решение ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наложен штраф в размере ________________, дело прекращено
производством, протокол направлен по подведомственности)
____________________________________________________________________
Отрывной корешок протокола N _____ от ____________19___ г.
Протокол получил _____________________________19 ____ г.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)