Заявитель_________________________________________________________
(полное наименование
__________________________________________________________________
субъекта лицензирования)
Место и дата регистрации _________________________________________
__________________________________________________________________
Юридический адрес соискателя лицензии ____________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес соискателя лицензии (в том числе отдельностоящих
структурных подразделений, не имеющих статуса юридического лица)
___________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________
___________________________________________________________________
Телефон _____________________________Телефакс _____________________
Вид деятельности, по которому испрашивается лицензия ______________
___________________________________________________________________
(торговля товарами, облагаемыми акцизами, перечень товаров)
___________________________________________________________________
Территория, на которой будет осуществляться деятельность __________
___________________________________________________________________
(территория города, района)
Испрашиваемый срок лицензии _______________________________________
__________________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими торговлю товарами,
облагаемыми акцизами, знакомы и обязуемся выполнять.
Подпись руководителя ______________________________
М.П. ___________________199 ____ г.
Форма 2