Регистрационный номер лицензии ____________________________________
___________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата, год выдачи лицензии _________________________________________
Срок действия лицензии ____________________________________________
Наименование органа государственного контроля и надзора,
ФИО и должность лица, изъявшего талон _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата изъятия талона _______________________________________________
Глава администрации
___________________________________________________________________