Заявитель _________________________________________________________
(Ф.И.О. предпринимателя)
Паспортные данные _________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан паспорт)
___________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________
Наличие отдельностоящих структурных подразделений _________________
(наименование,адрес)
___________________________________________________________________
Зарегистрирован в качестве предпринимателя ________________________
Регистрационное свидетельство N ___________________________________
от __________________________199 г.
Вид деятельности, по которому испрашивается лицензия ______________
___________________________________________________________________
(торговля товарами, облагаемыми акцизами, перечень товаров)
___________________________________________________________________
Территория, на которой будет осуществляться деятельность __________
___________________________________________________________________
(территория города, района)
Испрашиваемый срок лицензии _______________________________________
__________________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими торговлю товарами,
облагаемыми акцизами, знаком(а) и обязуемся выполнять.
Подпись ______________________________
_______________________199 г.
Подпись, должность
принявшего заявление
Форма 3