О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1996 г. N 522 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному ... (с изменениями от 06.04.98 г.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя,    Год    Место прожи-    Время прожи-  Основание      Адрес прописки    Организация,
отчество в нас-  рож-   вания (край,    вания в зоне  для внесения   (индекс, субъект  из которой
тоящее время *   дения  область, район, радиационного в реестр уче-  Российской Феде-    поступил
                        населенный      воздействия   та граждан,    рации, населен-      запрос
                        пункт) в пери-  с "_"__19__г. подвергшихся   ный пункт,улица,
                        од радиацион-   по "_"__19_г. радиационному  дом, квартира)
                        ного воздейст-                воздействию
                        вия                           (указать на-
                                                      именование
                                                      документа,
                                                      номер, когда
                                                      и кем выдан)
---------------------------------------------------------------------------------------------------

* При изменении фамилии в скобках указывается фамилия, имя, отчество
гражданина в период радиационного воздействия и документ, на основании
которого внесены изменения.

Подпись исполнителя  __________________