-------------------------------------------------------------------
наименование организации, ф. и. о. предпринимателя
-------------------------------------------------------------------
место дислокации средства
NN Ф.И.О., долж- Отмечен- Срок уст- Ответст- Отметка
пп ность прове- ные нару- ранения на- венный за об устра-
ряющего, да- шения, рушений, устранение нении на-
та проверки роспись роспись нарушений рушений,
ф.и.о. роспись
-------------------------------------------------------------------
Текст документа сверен по :
Сборник законодательства
Алтайского края, N 2, стр.115