района, города
от гражданина _______________________
Ф.И.О.
___________________________________
паспорт (иной документ, его заменяющий)
серия __________ номер _____________
выдан _____________________________
кем и когда
место регистрации _____________________
_____________________________________
Заявление
Прошу предоставить субсидию по оплате сжиженного газа по прилагаемым документам на ______ члена (ов) семьи:
1. справка о составе семьи ______ л.
2. сведения о доходах семьи (декларация) ______ л.
3. справка о доходах от личного подсобного хозяйства ______ л.
4. квитанция о расходах на оплату сжиженного газа ______ л.
5. выписка из лицевого счета от предприятия - поставщика _______л.
6. иные документы _______л.
Субсидию прошу выплачивать через комитет по социальной защите населения, или почтовое отделение связи, или учреждения Сберегательного банка Российской Федерации (строка изменена на основании постановления от 03.03.03 г. № 97) ________________________________________________________________________________________
(реквизиты банка и личного счета)
или администрацию сельсовета _____________________________________
Предупрежден об ответственности за полноту и достоверность представленных сведений о составе семьи и совокупном доходе, а также о том, что в случае выявления недостоверности данных теряю право на получение субсидии.
"___"____________ 200__ г. Подпись заявителя ________________
Документы приняты "___"__________ 200__ г. Регистрационный № _____
Специалист ____________________________________________________________________________________
Расписка - уведомление
Заявление и документы для предоставления субсидии по оплате сжиженного газа приняты от _____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
на ____ листах, "___"____________ 200__ г.
Регистрационный № _____ Специалист ________________________