Прошу выдать пропуск в ______________________________________________
(населенный пункт, район
____________________________________________________________________
область, край, республика)
куда я выезжаю_______________________________________________________
(указать цель поездки)
сроком на ___________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия___________________________ Имя _____________________________
Отчество __________________________, год, место рождения_______________
____________________________________________________________________
Место работы________________________________________________________
(где и в качестве кого)
Место жительства_____________________________________________________
(указать домашний адрес)
________________________________________________________________________________
Откуда и когда прибыл________________________________________________
____________________________________________________________________
Со мной следуют дети, не достигшие 14 лет ______________________________
(имя каждого ребенка, возраст)
____________________________________________________________________
Паспорт серии_________N ________________выдан_______________________
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел, выдавшего паспорт)
"____"_________________ г.
Дополнительно для въезда (прохода) за рубеж инженерно-технических соору жений (пятикилометровую полосу местности вдоль Государственной границы):
Место (район) работ___________________________________________________
Время проведения работ: с _____ ч._________мин. до ______ч. ________мин.