Прошу выдать пропуск в ______________________________________________
(населенный пункт, район
________________________________________________________________________________
область, край, республика)
куда выезжает группа сотрудников (работников) __________________________
(указать наименование
____________________________________________________________________ предприятия, организации, учреждения или общественного объединения)
Цель поездки: ________________________________________________________
Сроком на ___________________________________________________________
Старший группы:
Фамилия __________________________ Имя _____________________________
Отчество________________________, год, место рождения _________________
Место жительства ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Паспорт серии ________ N _________________ выдан _____________________
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел, выдавшего паспорт)
"____"__________________г.
С ним следует______________человек(а) согласно прилагаемому списку.
(количество прописью)
Дополнительно для въезда (прохода) за рубеж инженерно-технических сооружений (пятикилометровую полосу местности вдоль Государственной границы):
Место (район) работ __________________________________________________
Время проведения работ: с _____ ч._____мин. до ____ч. _____мин.
Подпись руководителя предприятия,
организации, учреждения или
общественного объединения _________________________
"____"___________________200__г.
_____________