ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Смоленской областной Думы
"____" __________ 200_ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом от избирательного объединения (блока) "____________________________________________
(его наименование)
__________________________________________" по _______ избирательному округу
(номер)
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
______________________________________________________________________________________,
(должность, род занятий кандидата)
родившегося "____" ____________ 19____года,
проживающего в _______________________________________________________________.
(наименование населенного пункта)
Подписной лист удостоверяю:________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, серия, номер и дата выдачи
________________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________
(подпись и дата подписания)
Кандидат: ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
(подпись и дата подписания)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):_____________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия,
________________________________________________________________________________