ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Смоленской областной Думы
"____" __________ 200_ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом по ______________ избирательному округу
(номер)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
_______________________________________________________________________________,
_______________________________________________________________________________,
(должность, род занятий кандидата)
родившегося "____"_________ 19_____года,
проживающего в __________________________________________________________.
(наименование населенного пункта)
Подписной лист удостоверяю:________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, серия, номер и дата выдачи
________________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________
(подпись и дата подписания)
Кандидат: ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
(подпись и дата подписания)
Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.