ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом от
избирательного объединения (блока)
"________________________________________________________________"
(его наименование)
в (на должность) _________________________________________________
(наименование органа, должности)
по _______ избирательному округу ________________________________,
(номер) (фамилия, имя, отчество кандидата)
__________________________________________________________________
(должность, род занятий)
_________________________________________________________________,
родившегося "___" _________ 19__ г.,
проживающего в __________________________________________________.
(наименование населенного пункта)
------------------------------------------------------------------
N Фамилия, имя, Дата Адрес Серия и номер Подпись,
п/п отчество рождения места паспорта или дата
жительства заменяющего подписания
его документа (прописью)
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения