К А Р Т О Ч К А
учета приема посетителей
Лицевая сторона
---------------
N ________ "___" __________ 19__ г.
(дата приема)
Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________
Место работы заявителя и зани-
маемая должность _____________________________________________________
Инвалид, участник ВОВ ________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
Краткое содержание заявления _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Фамилия ведущего прием _______________________________________________
Обратная сторона
----------------
Кому и что поручено, дата ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Результат рассмотрения заявления _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Когда и кем дан ответ ________________________________________________
______________________________________________________________________