О порядке лицензирования отдельных видов деятельности на территории Смоленской области (с изменениями на 8 апреля 1996 года)

Приложение 2
к постановлению главы
администрации Смоленской
области от 13.02.95 N 35

Государственный герб
Российской Федерации

ЛИЦЕНЗИЯ

Регистрационный номер

от

"

"

199

г.

(наименование органа, выдавшего лицензию)

разрешает осуществление

(вид деятельности)

Лицензия выдана

(для юридических лиц - наименование и юридический

адрес предприятия, организации, учреждения, получившего лицензию,

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан, место жительства)

Срок действия лицензии

Условия осуществления данного вида деятельности

М.П.

Подпись

(Ф.И.О.)

Лицензия продлена до

"

"

199

г.

М.П.

Подпись

(Ф.И.О.)

Сведения о регистрации лицензии на территории субъектов Российской Федерации

(наименование органа, номер, дата)

М.П.

Подпись

(Ф.И.О.)