Приложение
к областному закону "О представлении гражданами Российской Федерации
при поступлении на государственную гражданскую службу Смоленской области,
лицами, замещающими государственные должности Смоленской области,
должности государственной гражданской службы Смоленской области, сведений
о полученных ими доходах и принадлежащем им на праве собственности имуществе,
являющихся объектами налогообложения, об обязательствах имущественного характера"

Отметка о принятии в орган
государственной власти
Смоленской области,
иной государственный орган
Смоленской области

В

(указывается наименование органа государственной власти

Смоленской области, иного государственного органа

Смоленской области)

Справка
о полученных доходах и принадлежащем на праве
собственности имуществе, являющихся объектами
налогообложения, об обязательствах имущественного характера

Справка подана о полученных доходах и принадлежащем на праве собственности имуществе, являющихся объектами налогообложения, об обязательствах имущественного характера

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

(почтовый индекс, адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,

,

(вид документа)

серия

, номер

,

кем и когда выдан документ

.

Замещаемая должность

.

Раздел 1. Сведения о доходах, являющихся объектом налогообложения

1.1. Полученные доходы

Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с  1 января 20

года по 31 декаюря 20

года.

№
п/п

Вид дохода

Величина дохода (1)
(рублей)

1

2

3

1.

Доход по основному месту работы

2.

Доход от педагогической деятельности

3.

Доход от научной деятельности

4.

Доход от иной творческой деятельности

5.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

(2)

6.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

(3)

7.

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

8.

Итого доход за отчетный период

(

)

(1) Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

(2 )Для расшифровки данной позиции заполняется подраздел 1.2.

(3 )Для расшифровки данной позиции заполняется подраздел 1.3.

1.2. Денежные средства, находящиеся
на счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п

Наименование и адрес банка или кредитной организации

Вид и валюта счета

(1)Дата открытия счета

Номер счета

Остаток
на счете
(рублей)

1

2

3

4

5

6

(1) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(2) Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

1.3. Ценные бумаги

1.3.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№ п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации

(1)Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал
(рублей)

Доля участия
( )

Основание участия

1

2

3

4

5

6

1.3.2. Иные ценные бумаги

№ п/п

Вид ценной бумаги

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (рублей)

Общее количество

Общая стоимость
(рублей)

1

2

3

4

5

6

Итого по 1.3 "Ценные бумаги" (суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (рублей)

.

(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 1.3.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(6) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 2. Сведения об имуществе, являющемся объектом налогообложения

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.

2.1. Недвижимое имущество

№
п/п

Вид и наименование имущества

Основание приобретения (1)

Вид собственности (2)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1.

Земельные участки(3):

1)

2)

3)

2.

Жилые дома:

1)

2)

3)

3.

Квартиры:

1)

2)

3)

4.

Дачи:

1)

2)

3)

5.

Гаражи:

1)

2)

3)

6.

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

(

)

(1) Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(2) Указывается вид собственности (личная, общая), при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется настоящая справка.

(3) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

№
п/п

Вид и марка транспортного средства

Основание приобретения (1)

Вид собственности (2)

Место регистрации

1

2

3

4

5

1.

Автомобили легковые:

1)

2)

3)

2.

Автомобили грузовые:

1)

2)

3)

3.

Автоприцепы:

1)

2)

3)

4.

Мототранспортные средства:

1)

2)

3)

5.

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

3)

6.

Водный транспорт:

1)

2)

3)

7.

Воздушный транспорт:

1)

2)

3)

8.

Иные транспортные средства:

1)

2)

3)

(

)

(1) Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(2) Указывается вид собственности (личная, общая), при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется настоящая справка.

Раздел 3. Обязательства имущественного характера

3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

№
п/п

Вид имущества (1)

Собственник имущества

Вид и срок пользования (2)

Основание пользования (3)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

7

(

)

(1) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(2) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

(3) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

3.2. Прочие обязательства*

№
п/п

Содержание обязательства (1)

Кредитор (должник) (2)

Основание возникновения (3)

Сумма обязательства (4)(рублей)

Срок обязательства

Условия обязательства (5)

1

2

3

4

5

6

7

(

)

* Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный минимальный размер оплаты труда, установленный статьей 1 Федерального закона от 19 июня 2000 года № 82-ФЗ "О минимальном размере оплаты труда" на отчетную дату.

(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(2) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(3) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(4) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). При наличии обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(5) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей справке, подтверждаю.

"

"

20

года

(фамилия и подпись лица, представившего справку)

Справку принял

"

"

20

года

(фамилия и подпись лица, принявшего справку)