Приложение N 2
к постановлению главы
администрации Смоленской
области от 10.11.96 г. N 479
Л И Ц Е Н З И Я
А 048163
Регистрационный номер________________________________________________________________________ от "____"____________199__г.
УДОСТОВЕРЯЕТ ПРАВО НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
ВЫДАНА____________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия и форма собственности)
__________________________________________________________________________________________________________________________
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
ТЕЛЕФОН_____________________________________________________ ФАКС_________________________________________________________
ТЕЛЕТАЙП____________________________________________________ ТЕЛЕКС_______________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
СРОК ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ____________________________________________________________________________________________________
ТЕРРИТОРИЯ И МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДАННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЛАДЕЛЕЦ ЛИЦЕНЗИИ ОБЯЗАН:_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
ЛИЦЕНЗИЯ ВЫДАНА __________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
М.П.
Подпись
Лицензия продлена до "___"_____________199___г.
М.П.
Подпись
Дата продления "___"______________199___г.
В случае нарушения владельцем лицензии правил осуществления вида деятельности лицензия подлежит изъятию.