О внесении изменений в Порядок предоставления мер социальной поддержки многодетных семей, проживающих на территории Смоленской области, и в Порядок выдачи удостоверений многодетной семьи и вкладышей в удостоверения многодетной семьи, их замены...

 Приложение № 1
к Порядку предоставления мер социальной поддержки многодетных
семей, проживающих на территории Смоленской области

ЕДИНЫЙ ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧАНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                                                                               Отделу (сектору) социальной
защиты населения в ______________________
                                                                                                                      районе Департамента Смоленской области
                                                                                          по социальному развитию

Гр._____________________________________
                                                                                                                                                        (Ф.И.О.)

Адрес:___________________________________
тел. №__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на членов моей семьи, состоящей из:

в соответствии с областным законом  «О мерах социальной поддержки многодетных семей на территории Смоленской   области» от 01.12.2004 № 84-з (в редакции областного закона от 22.06.2007 № 58-з).

Ежемесячная денежная выплата по иному основанию, предусмотренному  областными нормативными правовыми актами,  не назначалась (назначалась)

                (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________________________________
                                                                                ( Ф.И.О. членов многодетной семьи)

     Прошу перечислить ежемесячную денежную выплату на расчетный счет №_______________________________

филиала Сбербанка РФ №___________________________ или выплачивать через отделение связи.

Обязуюсь своевременно извещать отдел (сектор) социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, перемена места жительства и др.).

В случае образования переплаты по моей вине (в связи с предоставлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия даны, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

«_______»___________________200   г.                                                                       ________________________  (Ф.И.О.)
                                    (Дата)                                                                                                                                    (подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

     Заявление и документы гр._________________________________________________________________________

приняты___________________  и зарегистрированы № ______________________________________________________
                           (дата)                                                                                                          (подпись специалиста, принявшего документы)