Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Назначение и... (Утратил силу на основании Постановления Администрации Смоленской области от 01.08.2012 N 510)

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному развитию государственной услуги
"Назначение и выплата государственных пособий гражданам, имеющим детей"

Форма

Отдел социальной защиты населения

гр.

,

(Ф.И.О.)

адрес

,

тел. №

,

Серия

Дата выдачи

Номер

Дата рождения

Кем выдан

Заявление
о назначении и выплате государственных пособий

Прошу назначить мне государственные пособия на ребенка:

Ф. И. О. ребенка

Дата рождения

Место жительства

Ранее государственные пособия не назначались/назначались. С условиями возобновления выплаты государственных пособий на ребенка старше 16 лет ознакомлена.

Обязуюсь своевременно извещать органы социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размеров государственных пособий или прекращение их выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, установление опеки, перемена места жительства и т.д.).

В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения государственных пособий) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Прошу перечислить государственные пособия в уполномоченный банк №

на банковский счет №

на имя

Сообщаю, что я не имею (имею) земельных участков

.

(дополнительная информация)

(дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр.

(Ф.И.О.)

приняты

и зарегистрированы под №

(дата)

(подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение
к заявлению о назначении и выплате
государственных пособий

Сведения о совокупном доходе семьи

Я,

,

(Ф. И. О. получателя государственных пособий, полностью)

заявляю, что за период с

200

г. по

200

г.

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф. И. О.
члена семьи

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень
родства

составил:

№
п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(руб., коп.)

Место получения дохода
(с указанием юридического адреса) или инициалы, фамилия лица, выплачивающего алименты

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Денежное довольствие

3.

Пенсии, пособия, стипендии

4.

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

5.

Доходы, полученные от реализации продукции личного подсобного (фермерского) хозяйства, или оценка стоимости (в денежном выражении по рыночным ценам) продукции, произведенной в личном подсобном хозяйстве для собственного потребления

6.

Полученные алименты

7.

Доходы, полученные от собственности,
в том числе от сдачи имущества в аренду

8.

Иные виды доходов

ИТОГО:

Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

руб.

коп.,

удерживаемые по

.

(основание для удержания алиментов, Ф. И. О. лица,
в пользу которого производятся удержания)

ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.

Об изменении совокупного дохода семьи, влияющего на право получения государственных пособий и об изменении состава семьи ОБЯЗУЮСЬ СООБЩИТЬ в 3-месячный срок.

"

"

200

г.

(подпись получателя государственных пособий)