Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление граждан пожилого возраста, инвалидов и лиц без определенного места жительства и занятий на...

Приложение № 9
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области
 по социальному развитию государственной услуги "Направление граждан пожилого возраста,
 инвалидов и лиц без определенного места жительства и занятий на социальное
обслуживание в областные государственные стационарные учреждения социального обслуживания"

Форма

АКТ
материально-бытового обследования

Нами, _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

проведено обследование материально-бытового положения семьи:

1. Гражданина(ки)  __________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________.

2. Состав семьи

3. Жилищные  условия заявителя _______________________________________ _____________________________________________________________________.

4. Категория обследуемого (ветеран Великой Отечественной войны,  пенсионер, инвалид и т.д.). Указать, какими льготами пользуется, размер получаемой пенсии. ___________________________________________________ _______________________________________________________________________.

5. Наличие подсобного хозяйства и приусадебного участка ____________________________________________________________________.

6. Просьба заявителя заключается в ________________________________

_______________________________________________________________________.

7. Дополнительные сведения _________________________________________ _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________    ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

8. Заключение  ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Члены комиссии:

_____________________________________                             ___________________

                        (Ф.И.О., должность)                                                                                (подпись)

_____________________________________                             ___________________

                        (Ф.И.О., должность)                                                                                (подпись)

_____________________________________                             ___________________