Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление граждан пожилого возраста, инвалидов и лиц без определенного места жительства и занятий на...

Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Департаментом
 Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Направление граждан пожилого возраста,
инвалидов и лиц без определенного места жительства и занятий на социальное обслуживание
 в областные государственные стационарные учреждения социального обслуживания"

Форма

Смоленское областное государственное автономное учреждение "Центр социальной адаптации лиц без определенного места жительства и занятий"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

родившийся (ая)___________________________ в _____________________________,
                                          (дата рождения)                                          (место рождения)

проживавший(ая) по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                                                                     (последнее место проживания)

______________________________________ серия _________ № _________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, если имеется)

прошу направить меня в центр социальной адаптации лиц без определенного места жительства и занятий для восстановления документов и социальной адаптации.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных  мной сведений. Правильность сведений и  достоверность имеющихся документов подтверждаю.

_________________________                         _____________________________

                          (дата)                                                                                     (подпись)

_________________________                        ______________________________

           (дата принятия заявления                                              (подпись специалиста, принявшего

                                                                                                                        заявление)