Отдел (сектор) социальной защиты населения в ______________________________ районе Департамента Смоленской области по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
______________________________________ серия _________ № _________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________________________________,
выдан (кем, дата выдачи)
прошу направить меня в стационарное учреждение социального обслуживания на постояннное или временное (сроком до шести месяцев) проживание.
Прошу направить меня в ______________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование учреждения)
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
_________________________ _____________________________
(дата) (подпись)
_________________________ ______________________________
(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)