МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
престарелого (инвалида), оформляющего в стационарное учреждение социального обслуживания
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту, ________________________
______________________район_________________гор.__________________________
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Год рождения ______________Домашний адрес _______________________________
Степень нарушения функции передвижения___________________________________
_________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).
ТЕРАПЕВТ_____________________________________________________________
ОНКОЛОГ______________________________________________________________
ФТИЗИАТР_____________________________________________________________
ХИРУРГ________________________________________________________________
ДЕРМАТОЛОГ__________________________________________________________
ОКУЛИСТ______________________________________________________________
НАРКОЛОГ (заключение о том, что не страдает алкоголизмом)____________________________
____________________________________________________________________________________
НЕВРОПАТОЛОГ________________________________________________________
ПСИХИАТР_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
(рекомендуемый тип дома интерната: общий или психоневрологический)
Сведения о прививках от дифтерии 3-кратно с указанием даты ____________________________________________________________________________________
Заключение ККФ или рентген органов грудной клетки с указанием даты (3-кратное обследование мокроты на ВК, если гражданин находится на постельном режиме) ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анализ крови на сифилис, СПИД, гепатит _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК) в составе 3 врачей о рекомендуемом типе учреждения социального обслуживания, в котором может проживать гражданин (общий или психоневрологический тип)________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Главный врач поликлиники ________________________________________________
Члены КЭК_________________________________________________
_________________________________________________
МП "______"______________20____г.