Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Предоставление гражданам пожилого возраста, инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации...

  Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области
 по социальному развитию государственной услуги "Предоставление гражданам пожилого возраста,
 инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, детям-сиротам, безнадзорным детям,
детям, оставшимся без попечения родителей, материальной помощи в виде денежных средств".

Форма

АКТ
материально-бытового обследования

Нами, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
проведено обследование материально-бытового положения семьи:
1. Гражданина (гражданки) ____________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу ___________________________________________________________
2. Состав семьи

     
3. Жилищные условия заявителя _______________________________________________________.
4. Категория     обследуемого  (ветеран  Великой  Отечественной  войны, пенсионер, инвалид и т.д.). Указать также,  какими  льготами  пользуется  и размер получаемой пенсии. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
5. Наличие подсобного хозяйства и приусадебного участка _________________________________
____________________________________________________________________________________.
6. В чем заключается просьба заявителя ____________________________________________________________________________________.
7. Дополнительные сведения ___________________________________________________________.
8. Заключение _______________________________________________________________________.

Члены комиссии:
______________                                                                     _____________
(Ф.И.О., должность)                                                                                        (подпись)
_________________                                                                                   _______________
(Ф.И.О., должность)                                                                                        (подпись)
_________________                                                                                  _________________
(Ф.И.О., должность)                                                                                        (подпись)