Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги "Предоставление гражданам пожилого возраста, инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации...

    Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области
 по социальному развитию государственной услуги "Предоставление гражданам
 пожилого возраста, инвалидам, гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации,
 детям-сиротам, безнадзорным детям, детям, оставшимся без попечения родителей,
 материальной помощи в виде денежных средств".


                                                                          Департамент Смоленской области по
социальному развитию отдел (сектор) социальной защиты населения
в ______________________________районе

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении материальной помощи

       Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________________,
_________________________________________ серия _______ № ____________________________
                                                                (вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

адрес электронной почты______________________________________________________________,

                                                         (указывается в случае подачи заявления в электронной форме)

прошу  оказать  мне  материальную  помощь,  так  как  нахожусь  в   трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для
обращения за материальной помощью)

Членами моей семьи являются:

1. __________________________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________________________;

5. __________________________________________________________________________________.

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь _______________________________________
____________________________________________________________________________________.

(от кого, когда и в каком размере)

Прошу перечислить денежные средства на расчетный счет №_____________________банковского учреждения__________________________________________________________________________
                                                     (наименование банковского учреждения)

либо  выдать мне сумму наличными денежными средствами.

________________                                                                                     __________________________
            (дата)                                                                                                                  (подпись)
________________         ___________________              ___________________________
            (дата)                                       (подпись)                                            (расшифровка подписи)