Департамент Смоленской области по социальному развитию
В отдел (сектор) социальной защиты населения в ____________________ районе Гр.__________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес:_______________________________
Тел._________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной компенсации расходов на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Паспортные данные заявителя | |
Серия | |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Число, месяц, год рождения | |
Гражданство | |
Прошу назначить денежную компенсацию в соответствии с областным законом от 27.11.2003 № 87-з "О наградах и почетных званиях Смоленской области". Другими мерами социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг по иному основанию, предусмотренному областными нормативными правовыми актами, не пользуюсь (пользуюсь).
Состав зарегистрированных со мной совместно лиц на дату заполнения заявления__________________человек.
Прошу перечислять денежную компенсацию на расчетный счет №__________________________________________________________________________________
филиала Сберегательного банка Российской Федерации №______________________ или выплачивать через отделение связи по адресу: ___________________________________________________________________________________.
(заполняется, если денежная компенсация выплачивается по месту пребывания получателя государственной услуги)
Обязуюсь в течение 10 дней известить отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление денежной компенсации (перемена места жительства, изменение состава семьи и др.).
В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на предоставление денежной компенсации) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.
Я и члены моей семьи даем свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных". Ознакомлены, что можем отказаться от обработки наших персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.
______________ __________________
(дата) (подпись заявителя)
_________________________________________ /___________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_________________________________________ /___________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
_________________________________________ /___________________/
(подпись члена семьи) (фамилия члена семьи)
Дополнительно сообщаю________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
"____"______________20__ г. __________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гр._________________________________________приняты и зарегистрированы________________________________________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего документы)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Заявление и документы гр._______________________________________________________________________________
приняты__________________ и зарегистрированы №____________________________________