Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности"(с изменениями на 1 августа 2013 года)

Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области
по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги
"Лицензирование образовательной деятельности"
(в редакции Указа Губернатора Смоленской области
 от 10.04.2013 № 26 - см. предыдущую редакцию)

Форма

В Департамент Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат лицензии (приложения к  лицензии) (нужное подчеркнуть) на осуществление образовательной деятельности, выданной  "____"_____________20__г., регистрационный №______,

________________________________________________________________________,

     (полное наименование организации - лицензиата в соответствии с уставом)
зарегистрированной по адресу: ________________________________________________________________________.
     (адрес организации - лицензиата)

Необходимость выдачи дубликата лицензии (приложения к лицензии) обусловлена _____________________________________________________________.

(описание изменений, требующих выдачи дубликата лицензии, обстоятельств, приведших к утрате или приведению в негодность лицензии и (или) приложения к лицензии)

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации - лицензиата: ________________________________________________________________________.

ИНН: __________________________ ОГРН:__________________________________.
Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г.