Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности"(с изменениями на 1 августа 2013 года)

Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом Смоленской области по образованию,
науке и делам молодежи государственной услуги
 "Лицензирование образовательной деятельности"
(в редакции Указа Губернатора Смоленской области
 от 10.04.2013 № 26 - см. предыдущую редакцию))

Форма

В Департамент Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности серии______№________, выданной "____"____________20___г., регистрационный № _________,

_______________________________________________________________________,

     (полное наименование организации - лицензиата в соответствии с уставом)
зарегистрированной по адресу: _______________________________________________________________________.
     (адрес организации - лицензиата)
     Прекращение действия лицензии обусловлено _______________________________________________________________________.

(указать причину прекращения действия лицензии)

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации - лицензиата: _______________________________________________________________________.

ИНН: __________________________________
ОГРН:__________________________________.

Дата заполнения: "____" _______________ 20____ г.