Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности"(с изменениями на 1 августа 2013 года)

Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области
 по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги
 "Лицензирование образовательной деятельности"
(в редакции Указа Губернатора Смоленской области
 от 10.04.2013 № 26 - см. предыдущую редакцию)

Форма

В Департамент Смоленской области
по образованию, науке и делам молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности, выданную "____"____________ 20__ г., регистрационный №______, ________________________________________________________________________,

                                (полное наименование  лицензиата в соответствии с уставом)
зарегистрированному по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________,
     (адрес организации - лицензиата)

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности по адресу: ________________________________________________________________________.

Образовательная деятельность по указанному адресу прекращена с "____"________ 20___ г.

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации - лицензиата: ________________________________________________________________________.

ИНН: ____________________________
ОГРН:________________________________.

Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г.