Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности"(с изменениями на 1 августа 2013 года)

Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности"

Форма

Начальнику Департамента Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи
__________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Полное наименование соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности в соответствии с его уставом: ___________________________________________________________________________________________________________
Сокращенное (при наличии) наименование соискателя лицензии: ___________________________________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом: ___________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: ___________________________________________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): ___________________________________________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: ___________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ___________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________________________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии (его филиала) на учет в налоговом органе: ___________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)

Реквизиты свидетельства о государственной аккредитации соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________

Прошу изменить наименование следующих образовательных программ, указанных в приложении к документу, подтверждающему наличие лицензии:

Основные профессиональные образовательные программы


№ п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Норматив-ный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действу-ющей лицензии (да/нет)
							всего (*)	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
								очная	очно-заоч-ная	заоч-ная	экстер-нат
				код	наименова-ние
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		<Полное наименование соискателя лицензии>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.
2.
		<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы


№ п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения (*)	Уровень образования (дополнительное к среднему профессиональному, начальному профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действую-щей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуаль-ным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2.

* Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки


№ п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.

Основные общеобразовательные программы

№
п/п

Уровень (ступень) образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность
Нормативный срок освоения основной общеобразовательной программы
Планируемая численность обучающихся, воспитанников
Наличие действующей лицензии
(да/нет)

всего (*)
в том числе по формам получения образования (из графы 4)

очная
очно-заочная
заочная
экстернат

1
2
3
4
5
6
7
8
9

<Полное наименование соискателя лицензии>

<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

Дополнительные образовательные программы


№ п/п	Наименование дополнительной образовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения:     "_____"_________________20___г.

_______________________________________________               ___________________          _________________________
     руководитель соискателя лицензии                              подпись                    фамилия, имя, отчество

               М.П.

СОГЛАСОВАНО

_______________________________________________               ____________________          _____________________________
     учредитель(и) соискателя лицензии                              подпись                    фамилия, имя, отчество
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. и место жительства
физических лиц)

               М.П.