к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области
по образованию, науке и делам молодежи государственной
услуги "Лицензирование образовательной деятельности"
Форма
Начальнику Департамента Смоленской области по образованию, науке и делам молодежи
__________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Полное наименование соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности в соответствии с его уставом: ___________________________________________________________________________________________________________
Сокращенное (при наличии) наименование соискателя лицензии: ___________________________________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом: ___________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: ___________________________________________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): ___________________________________________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: ___________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ___________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________________________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии (его филиала) на учет в налоговом органе: ___________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)
Реквизиты свидетельства о государственной аккредитации соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________
Прошу исключить из перечня реализуемых образовательных программ следующие образовательные программы:
Основные профессиональные образовательные программы
| Код | Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии) | Уровень | Профессия, квалификация (степень, разряд) | Норматив-ный срок освоения | Планируемая численность обучающихся, воспитанников | Наличие действу-ющей лицен-зии | |||||
всего | в том числе по формам получения образования | |||||||||||
очная | очно-заоч-ная | заоч-ная | экстер-нат | |||||||||
код | наименова-ние | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
<Полное наименование соискателя лицензии> | ||||||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения> | ||||||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
№ | Наименование | Вид | Уровень | Срок | Планируемая численность обучающихся | Наличие действую-щей лицензии | ||||
всего | в том числе (из графы 6) | |||||||||
с отрывом от работы | без отрыва от работы | с частичным отрывом от работы | по индивидуаль-ным формам обучения | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
<Полное наименование соискателя лицензии> | ||||||||||
1. | ||||||||||
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения> | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
* Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
№ | Код | Наименование профессии | Диапазон тарифных разрядов (классов, групп) | Для лиц, ранее не имевших профессии | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии (да/нет) | |
минимальный срок обучения в месяцах | присваиваемый квалификационный разряд | ||||||
<Полное наименование соискателя лицензии> | |||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения> | |||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
Основные общеобразовательные программы
№ Уровень (ступень) образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность
|
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.
Дополнительные образовательные программы
№ | Наименование дополнительной образовательной программы | Планируемая численность обучающихся | Наличие действующей лицензии |
<Полное наименование соискателя лицензии> | |||
1. | |||
2. | |||
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения> | |||
1. | |||
2. |