(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 19.10.2012 N 787)
Форма
Фирменный бланк заявителя (при наличии)
Исх. от ______________ N ____ Начальнику Департамента
Смоленской области
по природным ресурсам и экологии
________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Наименование заявителя <*>: __________________________________________.
(наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес <*>: _______________________________________________;
почтовый адрес <*>: __________________________________________________;
телефон <*>: _________________________________________________________;
адрес электронной почты: _____________________________________________.
Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> _____________.
Идентификационный номер налогоплательщика <*> ________________________.
Ф.И.О. руководителя __________________________________________________.
Направляем Вам на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на
выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
(опись представляемых материалов)
Сведения о месте нахождения отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок) <*>:
__________________________________________________________________________.
(перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается
разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух)