(в редакции постановления Администрации Смоленской области от 13.08.2013 N 628)
Форма
Департамент Смоленской области по
социальному развитию
Отдел (сектор) социальной защиты
населения
в ________________________ районе
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты
Гр. __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: _______________________________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________________________________.
Телефон: _____________________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
Серия | дата выдачи | ||
Номер | дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Данные о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя): _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(паспортные данные)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического
проживания))
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату ______________________
(категория льготника)
___________________________________________________________________________
в соответствии с областным законом от 29 марта 2010 года N 10-з "О звании
"Ветеран труда Смоленской области".