о компенсации расходов за установку телефона
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________________,
________________________________________ серия _________ N __________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________________,
выдан (кем, дата выдачи)
в соответствии с областным законом от 14.12.2004 N 93-з "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий" прошу выплатить мне компенсацию расходов за установку телефона.
Причитающуюся сумму компенсации расходов за установку телефона прошу перечислить на расчетный счет N _________________________________________________________________.
Сообщаю, что ранее данный вид компенсации не получал(а).
_________________________ ______________________
(дата) (подпись)
_________________________ _____________________
(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)