Форма
(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 30.12.2010 N 848)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) серия ____________________________ N ____________________________
2. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
3. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
4. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,