Форма
РЕШЕНИЕ об отказе в выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал
от ____________ N _____
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
Смоленской области в сфере социальной защиты населения)
рассмотрел заявление гр. _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,
и решил отказать ей (ему) в выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) _____________________
(нужное подчеркнуть) (указать очередность
______________________ ребенка: ___________________________________________
рождения (усыновления)) (фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения ребенка)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
(указать причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты
населения _____________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)